Noong Oktubre 12, 2007, isang serye ng mga item ng balita ang nai-publish sa pahayagan ng Espanya na El País tungkol sa mga malubhang pagkabigo na naganap sa iba't ibang mga bansa ng European Union.
Sinuri ang impormasyon, ibinabawas mula dito ang kawalan ng aplikasyon ng mga pangunahing prinsipyo patungkol sa kalidad at kaligtasan.
Una ay may pamagat tayo na "Kulang sa kalinisan ang nagdudulot ng kamatayan sa 90 katao sa tatlong mga ospital sa Ingles"; Nang maglaon sa mga komento, iniulat na ang pagkamatay ay sanhi ng tatlong pagsiklab ng mga impeksyong dulot ng Clostriudium difficile bacteria na nakakaapekto sa 1500 na mga pasyente sa pagitan ng Abril 2004 at Setyembre 2006. Nilinaw na ang tatlong ospital na ito ay pinamamahalaan ng pribadong consortium Maidstone at Tumbridge Wells.
Ang pagsisiyasat sa kaso ay sinimulan ng mga espesyalista mula sa National Health System ng England (NHS) kasunod ng mga reklamo na natanggap tungkol sa kakulangan ng kalinisan sa mga ospital na pinamamahalaan ng nabanggit na consortium.
Napagpasyahan ng mga mananaliksik na ang mga problemang ito ay higit sa lahat dahil sa ang katunayan na ang mga tauhan ng kalusugan ay mas maraming pagsisikap na matugunan ang mga layunin ng pagbabawas ng mga listahan ng paghihintay (bilis ng pangangalaga) na itinakda ng Gobyerno kaysa sa pangangalaga ng mga pasyente. Ang mga nars ay "masyadong abala" upang mag-aksaya ng oras sa paghuhugas ng kanilang mga kamay at sumunod sa mga regulasyon sa kalinisan na pinipilit sa gitna. Ayon sa mga mananaliksik, lahat ng bagay mula sa "amoy ng pagtatae" hanggang sa mga sheet na ginamit ng dating mga pasyente o mga pasyente na pinilit na mapawi ang kanilang sarili sa kama ay napansin dahil walang sinuman na may oras upang samahan sila sa banyo.
Ano ang maaari nating kunin mula sa unang balita na ito? Una, ang kabuuang kakulangan o kawalan ng isang etikal na pangako ng parehong mga awtoridad at kawani. Pangalawa, ang kakulangan o kakulangan ng isang statistical follow-up (SPC) na nagpapahintulot sa pag-alerto tungkol sa anomalya (ang mga kaso ay naganap sa pagitan ng 2004 at 2006). Ang pangatlong aspeto ay ang tinukoy na setting ng layunin ng numero (pinarusahan hindi nang walang dahilan nito sa pamamagitan ng Deming) patungkol sa pagbawas ng mga listahan ng paghihintay na itinakda ng gobyerno, at isinasagawa ng mga pribadong tagapamahala nang walang pagtaas ng mga mapagkukunan o pagpapabuti ang paggamit ng mga ito, ngunit simpleng pagpindot upang makuha ang mga ito sa anumang gastos.
Pangalawang headline "Ang isa sa bawat 13 pasyente na inamin sa isang sentro ng ospital sa Espanya ay nakakuha ng impeksyon" Tulad ng nakasaad sa pahayagan "ipinapalagay ng mga eksperto na ang pagkuha ng impeksyon sa nosocomial ay isang ipinapalagay at hindi maiiwasang panganib kapag nananatiling ospital". Kinakailangan na linawin sa mga sinasabing dalubhasa na ang bilang ng mga kinikilalang kaso ay nagpapahiwatig ng isang antas ng sigma na 2,926 o kung ano ang parehong 76,923.08 na mga pagkabigo sa bawat milyong mga pagkakataon, na kumakatawan sa isang ganap na hindi matatanggap na pigura para sa kasalukuyang mga parameter ng kalidad (pagkakaroon ng tandaan na ang mga samahan ng kahusayan ay magtaguyod ng isang antas ng 6 sigma na kinatawan ng 3.4 na mga depekto sa bawat milyong oportunidad).
Kabilang sa mga detalye na nilalaman sa tala ay sinabi: "Sa wakas, ang mga tauhan sa kalusugan, kung pinabayaan nila ang kanilang kalinisan, ay maaaring maging isang sasakyan para sa paghahatid ng mga microorganism mula sa isang pasyente patungo sa isa pa" (sic).
Sa wakas ay nilinaw na para sa taong 2005 ang bilang ng mga pagkamatay na maiugnay sa isang nakakahawang proseso ay 7,500 katao, o kung ano ang parehong lamang ng 2% ng halos 400,000 na pagkamatay. Ipinapakita nito ang kabuuang kakulangan ng kaalaman sa bahagi ng mamamahayag, ngunit ang kanyang kawalan ng mga alituntunin sa etikal, dahil ang kamatayan na maiiwasan ay sa kanyang sarili ng isang bagay na higit pa sa seryoso, ito ay napakaseryoso. Dapat mong malaman na ang mga apektado sa loob ng "maliit" na 2% ay maaaring siya o isa sa kanyang mga mahal sa buhay.
Pangatlong headline "Ang kalusugan ng Catalan na itinanim ng mga may sira na lens sa 20 mga pasyente ng katarata"; Pagkatapos ay nagpatuloy siya "Ang Catalan Institute of Health (ICS) ay pinilit na ulitin ang dose-dosenang mga operasyon ng kataract matapos na makita ang isang batch ng mga may depekto na lente na itinanim sa mga pasyente na pinatatakbo sa network ng mga pampublikong ospital sa Catalonia anim na taon na ang nakakaraan."
Nagpapatuloy siya mamaya "Ang intraocular lente ay ng modelo ng H60M / SN at bahagi ng isang depektibong batch na pinagsisilbihan ng mga laboratoryo ng Bausch & Lomb sa iba't ibang mga sentro ng ospital." Sa wakas ito ay nilinaw: "Alam ng ICS ang tungkol sa problema mula noong 2001 sa pamamagitan ng mga laboratoryo mismo, na tinanggal ang modelo ng contact lens mula sa merkado. Gayunpaman, pinili nilang ipaalam sa bawat pasyente ang "isa-isa" dahil sila ay "nasuri", sa halip na mag-isyu ng pahayag, upang maiwasan ang "alarma," ipinaliwanag ni Dr. Montserrat Figuerola, representante ng direktor ng ICS Healthcare Affairs " ang may sira na mga IOL ay nagdulot ng opacity at pagkawala ng paningin sa maraming mga pasyente.
Una mayroon kaming kakulangan o kawalan ng kontrol sa pinagmulan, iyon ay, sa Bausch & Lomb, kung gayon may kakulangan ng kontrol bago ang paggamit ng materyal (failafe system - Poka Yoke), pangatlo ang malubhang natamo pagkakamali ng hindi pagbibigay ng agarang abiso sa mga apektado upang maiwasan ang karagdagang pinsala. Maraming mga organisasyon, kahit na ang pinakamahusay na mga sistema ng kalidad, ay maaaring gumawa ng mga pagkakamali, ngunit kapag nalaman nila ito, nagpatibay sila ng mga hakbang sa pagwawasto para sa mga gumagamit o consumer ng kanilang mga produkto, isang bagay na malinaw na hindi nagawa dito. Sinabi ni Dr. Figuerola na "ngayon marahil ay maiulat namin sa buong mundo."
Pang-apat na headline: "Ang babaeng ito ay hindi atin." "Ang dalawang mag-asawa ay nagpalaki ng dalawang sanggol sa loob ng sampung buwan na ipinagpapalit sa kapanganakan sa isang ospital sa Czech Republic." Ang mga katanungan ba ay natatanggap na error na ito? Maaari ba nating tanggapin ang isang pagkabigo sa likas na katangian na ito sa isa sa mga bansa na may pinakamataas na antas ng kultura sa buong mundo? Anong pagkabigo dito?
Una, walang sistema ng patunay-error, pangalawa, ang kawani ay walang minimum na antas ng konsentrasyon upang maiwasan ang mga pagkakamali, pangatlo, walang pagsasanay para sa kalidad ng serbisyo.
Mga huling konklusyon
Una: maaari mong ipagpalit ang iyong sanggol sa isang "unang mundo" na bansa.
Pangalawa: ikaw o isang taong malapit sa iyo ay maaaring mamatay lamang sa pamamagitan ng pagpasok sa isang sentro ng ospital, bukod sa iba pang mga kadahilanan, sa kabuuang kakulangan ng kalinisan ng iyong mga manggagawa, dahil mas mahalaga na makamit ang bilis kaysa sa kalidad ng pangangalaga.
Pangatlo: kahit na ang mga lente o iba pang sangkap ay mula sa isang kumpanya na maaaring sumunod sa pamantayan ng kahusayan ng EFQM (European Foundation for Quality Management), nasa panganib ang iyong kalusugan.
Pang-apat: Hindi lamang sa Africa o Latin America ang mga malubhang pagkakamali na nagawa, kung minsan mas malaki ang mga ito sa mga gitnang bansa, tulad ng kapag iniulat na sa Estados Unidos apat na tao ang nagkontrata ng HIV mula sa parehong donor sa isang transplant.
